El cáncer de vejiga es una enfermedad oncológica que afecta principalmente a personas mayores de 60 años y que, en muchos casos, puede detectarse en etapas tempranas gracias a síntomas como la presencia de sangre en la orina. Entender qué es el cáncer de vejiga, cómo se clasifica y en qué formas puede presentarse es fundamental para su diagnóstico y tratamiento.
¿Qué es el cáncer de vejiga?
El cáncer de vejiga se desarrolla en la vejiga, un órgano hueco y muscular que almacena la orina. En España, se diagnostican alrededor de 13.000 nuevos casos de cáncer de vejiga cada año, lo que lo convierte en uno de los tipos de cáncer más comunes del sistema urinario. La cifra real podría ser aún mayor debido a las limitaciones en la forma en que se recopilan los datos.
El cáncer de vejiga se clasifica principalmente según su grado de invasión, es decir, si las células cancerosas están limitadas al revestimiento interno de la vejiga o si han penetrado en capas más profundas.
Cáncer de vejiga no invasivo al músculo
En esta fase, las células cancerosas se encuentran en el revestimiento interno de la vejiga o en el tejido conectivo que lo rodea, pero no han invadido la capa muscular.
El cáncer de vejiga no invasivo al músculo puede presentar dos formas:
- Tumor papilar (Ta): De forma similar a un hongo, sobresale hacia el interior de la vejiga.
- Carcinoma in situ (CIS): Es plano, rojo e inflamado. Puede presentarse junto con un tumor papilar.
Cuando las células cancerosas están en el tejido conectivo pero no en el músculo, se denomina T1.
Cáncer de vejiga invasivo al músculo
En este caso, el cáncer ha penetrado la capa muscular de la vejiga o se ha extendido al tejido graso que la rodea, pero todavía no ha salido de la vejiga.
Cáncer de vejiga localmente avanzado
El cáncer se ha diseminado fuera de la vejiga, afectando tejidos cercanos como la próstata, la vagina, los ovarios, el útero o el recto. También puede haberse extendido a los ganglios linfáticos de la pelvis.
Cáncer de vejiga avanzado o metastásico
En esta etapa, el cáncer se ha propagado a otras partes del cuerpo, como los pulmones, el hígado, los huesos u otros órganos.
Tipos de cáncer de vejiga
Existen diferentes tipos de cáncer de vejiga, clasificados según el tipo de célula en la que se originan.
El tipo más común es el cáncer urotelial, también conocido como carcinoma urotelial o carcinoma de células transicionales (CCT). Este tipo comienza en las células uroteliales o células transicionales que forman el revestimiento interno de la vejiga.
Otros tipos menos comunes de cáncer de vejiga incluyen:
- Carcinoma de células escamosas
- Adenocarcinoma
- Cáncer de vejiga de células pequeñas
Estos tipos suelen originarse en diferentes células del revestimiento de la vejiga y, en la mayoría de los casos, son cánceres de vejiga invasivos al músculo.
Signos y síntomas del cáncer de vejiga
El cáncer de vejiga puede presentar señales tempranas que, si se detectan a tiempo, aumentan considerablemente las posibilidades de un tratamiento eficaz. Reconocer los signos y síntomas del cáncer de vejiga es fundamental para acudir al especialista lo antes posible y mejorar el pronóstico.
¿Cuáles son los síntomas del cáncer de vejiga?
Muchas personas que presentan estos síntomas no tienen necesariamente un cáncer de vejiga. Pueden estar causados por una infección urinaria o por la presencia de cálculos en la vejiga o en los riñones. Sin embargo, si notas alguno de estos síntomas, es fundamental que acudas a tu médico o enfermera de atención primaria lo antes posible. Cuanto antes se diagnostique el cáncer de vejiga, mayores serán las posibilidades de curación.
Entendemos que experimentar síntomas que podrían estar relacionados con un cáncer puede generar preocupación. Lo más importante es consultar con tu médico cuanto antes para descartar cualquier problema serio.
A continuación, te detallamos los síntomas más comunes del cáncer de vejiga:
Sangre en la orina (hematuria)
La sangre en la orina es el síntoma más frecuente del cáncer de vejiga. Puede aparecer de forma repentina y ser intermitente.
La orina puede tener un color rosado, rojo o, en algunos casos, marrón. También puedes notar coágulos o vetas de sangre. Si observas cualquier cambio en el color de tu orina, es esencial que consultes con tu médico lo antes posible.
En ocasiones, la sangre no es visible a simple vista y se detecta en un análisis de orina rutinario. A esto se le llama hematuria no visible. Si además tienes síntomas urinarios (descritos a continuación), tu médico puede solicitar una muestra de orina para analizar la presencia de sangre.
Síntomas urinarios
Algunas personas con cáncer de vejiga pueden presentar cambios en sus hábitos urinarios, tales como:
- Sensación de ardor o escozor al orinar.
- Necesidad de orinar con mayor frecuencia.
- Urgencia por orinar, con dificultad para aguantar.
- Dificultad para comenzar a orinar o interrupción del flujo.
- Sensación de no haber vaciado completamente la vejiga.
Estos síntomas suelen estar relacionados con otras afecciones más comunes, como infecciones urinarias, vejiga hiperactiva o agrandamiento de la próstata (en hombres). No obstante, si son persistentes o recurrentes, es importante realizar pruebas médicas para descartar un cáncer de vejiga, especialmente en personas con factores de riesgo.
Dolor en la parte baja del abdomen o espalda
El dolor pélvico (debajo del ombligo) o en la parte baja de la espalda puede ser un síntoma menos común del cáncer de vejiga, pero no debe ignorarse. Si experimentas este tipo de dolor sin una causa aparente, consulta con tu médico para una evaluación adecuada.
Causas del cáncer de vejiga
Existen diversos factores que pueden influir en el desarrollo del cáncer de vejiga. A estos se les conoce como factores de riesgo.
| Factor de riesgo | Descripción |
|---|---|
| Edad | Es más común en personas mayores de 60 años. Poco frecuente en menores de 40. |
| Tabaquismo | Causa aproximadamente el 50 % de los casos. Las sustancias químicas del tabaco se eliminan por la orina y dañan la vejiga con el tiempo. |
| Sexo al nacer | El cáncer de vejiga es más frecuente en hombres que en mujeres. |
| Exposición a sustancias químicas | Sustancias presentes en industrias como: caucho, cuero, textil, impresión, peluquería, gas, plásticos o pinturas. El riesgo puede aparecer décadas después. |
| Infecciones urinarias recurrentes | Las infecciones urinarias repetidas o los cálculos no tratados se asocian con un tipo menos común de cáncer de vejiga (carcinoma escamoso). |
| Esquistosomiasis vesical | Infección parasitaria poco común en España, más frecuente en África, Asia y Sudamérica. Puede aumentar el riesgo si no se trata. |
| Uso prolongado de catéteres | El uso continuo y prolongado de sondas urinarias puede incrementar el riesgo. |
| Tratamientos previos contra el cáncer | Radioterapia en la zona pélvica o uso del fármaco ciclofosfamida aumentan el riesgo. |
| Medicamento pioglitazona | Fármaco para la diabetes que puede aumentar ligeramente el riesgo, dependiendo de la dosis y duración del tratamiento. |
| Antecedentes familiares | Tener un familiar cercano con cáncer de vejiga puede aumentar el riesgo, posiblemente por factores compartidos como el tabaquismo. |
Diagnóstico del cáncer de vejiga
Si presentas síntomas compatibles con cáncer de vejiga, lo primero que debes hacer es acudir a tu médico de atención primaria. El médico podrá analizar una muestra de orina para detectar sangre oculta y también enviarla a laboratorio para comprobar si existe una infección urinaria (ITU). En algunos casos, también se analiza la orina en busca de células cancerosas.
Además, es posible que el médico te realice una exploración interna. Esto se debe a que la vejiga está situada cerca del intestino, la próstata (en hombres) o el útero (en mujeres). Durante esta exploración, el profesional introduce un dedo enguantado por el recto o la vagina para detectar posibles alteraciones o masas.
Si tu médico sospecha que puedes tener cáncer de vejiga, o no tiene claro qué está causando los síntomas, te derivará a un urólogo, especialista en vejiga y riñones.
En caso de sospecha clara de cáncer, el médico gestionará una derivación urgente, para que te vea un especialista lo antes posible.
La mayoría de las personas son evaluadas en el servicio de urología del hospital. Allí, el médico o la enfermera pueden repetir las pruebas de orina y la exploración interna, y te solicitarán pruebas adicionales si es necesario. En muchos casos, la mayoría de estas pruebas se realizan el mismo día para acelerar el diagnóstico.
Pruebas para diagnosticar el cáncer de vejiga
Cistoscopia
La cistoscopia es la prueba principal para detectar posibles signos de cáncer dentro de la vejiga. Se utiliza un cistoscopio, un tubo delgado con una luz y una cámara en el extremo, que permite visualizar el interior de la vejiga en tiempo real. Existen distintos tipos de cistoscopia (flexible o rígida), y el especialista te explicará cuál es la más adecuada en tu caso.
Análisis de sangre
Se realizan para comprobar el funcionamiento de los riñones y del hígado, así como para analizar el número de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Estos valores ayudan a valorar tu estado general de salud antes de decidir el tratamiento más adecuado.
Análisis de orina
Una muestra de orina puede analizarse en busca de células cancerosas (citología urinaria). También puede hacerse un análisis molecular, que detecta sustancias específicas relacionadas con el cáncer de vejiga.
Ecografía
La ecografía utiliza ondas sonoras para crear una imagen del interior del cuerpo. Es útil para observar la vejiga, los riñones y otros órganos del aparato urinario. Te pedirán beber bastante líquido antes de empezar, ya que una vejiga llena permite obtener imágenes más claras. La prueba es indolora y dura entre 15 y 20 minutos.
Urograma por tomografía computarizada
El urograma por TC es una prueba de imagen que utiliza rayos X para generar una imagen en 3D de la vejiga, los uréteres y los riñones. Es útil para detectar obstrucciones, tumores o anomalías en las vías urinarias.
Tomografía computarizada (TAC)
La TAC o escáner genera imágenes detalladas del interior del cuerpo. Es especialmente útil para comprobar si el cáncer de vejiga se ha extendido a otras zonas como los ganglios linfáticos u órganos cercanos.
Resonancia magnética (RM)
La resonancia magnética utiliza campos magnéticos para crear imágenes de alta resolución. Permite observar con gran detalle los tejidos blandos del cuerpo y valorar si el tumor ha invadido estructuras cercanas a la vejiga.
PET-TAC (Tomografía por emisión de positrones)
La PET-TC combina una tomografía por emisión de positrones con una TAC. Usa una pequeña dosis de radiación para detectar la actividad celular en el cuerpo. Puede ofrecer información más precisa sobre la localización y extensión del cáncer de vejiga, especialmente cuando hay dudas tras otras pruebas.
Estadio y grado del cáncer de vejiga
Cuando se diagnostica un cáncer de vejiga, es fundamental saber en qué estadio y con qué grado se presenta el tumor. Esta información permite a los profesionales sanitarios planificar el tratamiento más adecuado para cada paciente.
El estadio del cáncer indica dónde se encuentra el tumor, cuánto ha crecido y si se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
El grado describe cómo se ven las células cancerosas al microscopio en comparación con las células normales. Esto ayuda a determinar la agresividad del tumor.
Conocer el estadio y el grado del cáncer de vejiga es clave para decidir el enfoque terapéutico más eficaz y personalizado.
| Categoría | Clasificación | Descripción |
|---|---|---|
| No invasivo muscular | CIS (Carcinoma in situ) | Tumor plano localizado solo en el revestimiento interno de la vejiga (urotelio). Siempre es de alto grado. |
| Ta | Tumor papilar (con forma de seta) limitado al revestimiento interno de la vejiga. No ha invadido tejidos profundos. | |
| T1 | El tumor ha comenzado a crecer en el tejido conectivo debajo del revestimiento interno, pero sin invadir el músculo. | |
| Invasivo muscular o avanzado | T2 | El tumor ha invadido el músculo de la pared de la vejiga. |
| T3 | El tumor ha atravesado el músculo y ha llegado al tejido graso que rodea la vejiga. | |
| T4 | El tumor se ha diseminado a órganos cercanos como el recto, próstata, útero o vagina. | |
| Otros estadios clínicos | Localmente avanzado | El cáncer ha salido de la vejiga hacia tejidos cercanos u órganos pélvicos. Puede afectar a ganglios linfáticos próximos. |
| Avanzado | El cáncer de vejiga se ha propagado a órganos distantes como el hígado, pulmones, huesos o ganglios lejanos. | |
| Grado tumoral | Grado 1 (bajo grado) | Células similares a las normales, crecimiento lento y bajo riesgo de diseminación. |
| Grado 2 (intermedio) | Células moderadamente anormales, crecimiento ligeramente más rápido. | |
| Grado 3 (alto grado) | Células muy diferentes a las normales, crecimiento rápido y mayor riesgo de propagación. | |
| Clasificación alternativa | Bajo grado | Tumores menos agresivos, con menor probabilidad de diseminarse. |
| Alto grado | Tumores más agresivos, con mayor riesgo de progresión. El CIS siempre se clasifica como alto grado. |
Tratamiento del cáncer de vejiga
Un equipo de especialistas se reunirá para analizar tu caso y decidir el tratamiento más adecuado. A este grupo se le conoce como equipo multidisciplinar, y suele estar formado por urólogos, oncólogos, radioterapeutas y personal de enfermería.
El tratamiento del cáncer de vejiga dependerá de varios factores:
- El tipo de cáncer que se haya diagnosticado.
- El estadio (extensión) y el grado del tumor.
- El número de tumores presentes en la vejiga.
- Tu estado general de salud.
A continuación, puedes informarte sobre los tratamientos más habituales según el estadio del cáncer de vejiga. También te ofrecemos orientación sobre cómo tomar decisiones informadas respecto a tu tratamiento.
Tu oncólogo o enfermera oncológica te explicará las opciones de tratamiento, junto con sus posibles efectos secundarios, antes de que firmes el consentimiento informado. Además, te ayudarán a valorar qué aspectos personales y médicos debes tener en cuenta para decidir.
En algunos casos, se puede acceder a ciertos tratamientos a través de un ensayo clínico, que permite utilizar terapias innovadoras bajo supervisión médica rigurosa.
Tratamiento del cáncer de vejiga no invasivo muscular
El cáncer de vejiga no invasivo muscular significa que las células cancerosas se encuentran en la capa interna de la vejiga o en el tejido conectivo que la rodea, pero no han llegado al músculo.
Los tratamientos habituales para este tipo de cáncer incluyen:
Resección transuretral del tumor vesical (RTUV o TURBT)
Es una cirugía mínimamente invasiva que se realiza a través de la uretra. El objetivo es eliminar el tumor del interior de la vejiga. Es el tratamiento inicial más común en estos casos.
Quimioterapia intravesical
Consiste en introducir directamente en la vejiga fármacos citotóxicos a través de un catéter urinario. Se aplica generalmente después de una RTUV para reducir el riesgo de recaída.
Inmunoterapia con BCG (Bacilo Calmette-Guérin)
Es un tratamiento inmunoterapéutico que estimula el sistema inmunológico para destruir las células cancerosas. Se administra de forma intravesical, también mediante un catéter, y se emplea sobre todo en casos de carcinoma in situ o tumores de alto grado.
Otros tratamientos para el cáncer de vejiga no invasivo muscular
En algunos casos, pueden recomendarte otros tratamientos adicionales si el cáncer de vejiga presenta un alto riesgo de progresión o si ha reaparecido tras los tratamientos iniciales.
Cistectomía (extirpación de la vejiga)
En determinados pacientes, puede considerarse una cistectomía, que es una cirugía para extirpar total o parcialmente la vejiga. Esta opción suele plantearse cuando:
- El cáncer de vejiga es de alto riesgo.
- El tumor reaparece de forma repetida y otros tratamientos no han sido eficaces.
La decisión de realizar una cistectomía se valora cuidadosamente con el equipo médico, teniendo en cuenta tu estado de salud, calidad de vida y preferencias personales.
Tratamientos alternativos y en desarrollo
Algunos centros hospitalarios en España ofrecen tratamientos más avanzados para el cáncer de vejiga no invasivo muscular. Estas opciones pueden estar disponibles solo en hospitales de referencia o dentro de ensayos clínicos:
Quimioterapia intravesical con calor (quimioterapia hipertermia)
Consiste en calentar el fármaco quimioterápico antes de introducirlo en la vejiga a través de un catéter. El calor puede potenciar la eficacia del tratamiento al debilitar las células tumorales.
Quimioterapia intravesical electromotriz
Este tratamiento combina la quimioterapia con una corriente eléctrica de baja intensidad en la vejiga. La electricidad ayuda a que el medicamento penetre mejor en la pared vesical.
Ablación tumoral con láser
Durante una cistoscopia, se puede aplicar luz láser de infrarrojo para eliminar o “quemar” directamente las zonas afectadas por el tumor.
Nuevos tratamientos en investigación
Continúan desarrollándose nuevas terapias para el cáncer de vejiga no invasivo, especialmente en el campo de la inmunoterapia. Algunas de estas opciones están disponibles dentro de ensayos clínicos en hospitales españoles, y pueden ser una alternativa si los tratamientos convencionales no son efectivos.
Tratamiento del cáncer de vejiga invasivo muscular
El cáncer de vejiga invasivo muscular es aquel que se ha extendido hacia o a través de la capa muscular de la pared de la vejiga. En estos casos, el objetivo principal del tratamiento es curar el cáncer, y las opciones más comunes incluyen:
Cistectomía (extirpación de la vejiga)
La cistectomía es una cirugía en la que se extirpa toda la vejiga. Durante la intervención, también se crea una vía alternativa para eliminar la orina, lo que se conoce como derivación urinaria. Existen distintos tipos de derivación (como la urostomía o la neovejiga), y el equipo médico te explicará cuál es la más adecuada para ti.
En muchos casos, se administra quimioterapia por vía intravenosa antes (neoadyuvante) o después (adyuvante) de la operación para reducir el riesgo de recaída. Estos fármacos actúan destruyendo células cancerígenas que podrían haber quedado en el organismo.
Radioterapia radical
La radioterapia radical utiliza haces de alta energía para destruir las células cancerosas. Suele aplicarse como tratamiento principal cuando no se puede realizar una cirugía o si el paciente prefiere evitarla.
En la mayoría de los casos, la radioterapia se combina con otros tratamientos, como la quimioterapia simultánea, para aumentar su eficacia. Este enfoque se conoce como radioquimioterapia.
Tratamiento del cáncer de vejiga localmente avanzado
El cáncer de vejiga localmente avanzado es aquel que se ha extendido fuera de la vejiga hacia zonas cercanas del cuerpo, como los órganos pélvicos (por ejemplo, próstata, útero, vagina o recto) o los ganglios linfáticos próximos.
El tratamiento más adecuado dependerá de qué áreas del cuerpo estén afectadas y del estado general de salud de la persona.
Tratamiento con intención curativa
En algunos casos, es posible aplicar un tratamiento que busque la curación del cáncer. Estas opciones suelen ser similares a las utilizadas en el cáncer de vejiga invasivo muscular, e incluyen:
- Cistectomía radical (cirugía para extirpar la vejiga)
- Radioterapia combinada con quimioterapia (radioquimioterapia)
Tu equipo médico evaluará si estas opciones son viables en función de la extensión del cáncer.
Tratamiento con intención paliativa
Si el cáncer no puede eliminarse por completo, el objetivo del tratamiento será controlar su crecimiento y aliviar los síntomas que pueda causar, mejorando así la calidad de vida.
Tratamiento del cáncer de vejiga avanzado y de sus síntomas
Se considera cáncer de vejiga avanzado (también llamado cáncer de vejiga metastásico) cuando el cáncer se ha diseminado desde la vejiga a otras partes del cuerpo, como los pulmones, el hígado, los huesos o ganglios linfáticos lejanos.
Tanto en los casos avanzados como en algunos localmente avanzados, los tratamientos tienen como objetivo:
- Reducir o controlar el crecimiento del cáncer y ayudar a que la persona viva más tiempo.
- Aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
Este tipo de tratamiento se llama tratamiento de soporte o tratamiento paliativo. Puede incluir diferentes opciones:
Quimioterapia
Consiste en el uso de medicamentos citotóxicos que destruyen las células cancerosas. Suele administrarse por vía intravenosa.
Inmunoterapia
Los fármacos inmunoterápicos estimulan el sistema inmunitario para que reconozca y ataque las células cancerosas. En cáncer de vejiga avanzado, esta opción puede ofrecer beneficios importantes para algunas personas.
Radioterapia
Utiliza rayos de alta energía para destruir células cancerosas. Puede aplicarse para:
- Controlar síntomas como el sangrado de la vejiga.
- Tratar zonas donde el cáncer se ha extendido, como los huesos.
Fármacos para fortalecer los huesos
Medicamentos como los bifosfonatos o el denosumab ayudan a fortalecer los huesos y pueden reducir el dolor óseo, especialmente si el cáncer se ha diseminado al sistema óseo.
Stent ureteral
Si el cáncer bloquea el uréter (el conducto entre el riñón y la vejiga), se puede colocar un stent (tubo delgado) para mantenerlo abierto y permitir el paso de la orina.
Nefrostomía
Si no es posible colocar un stent, puede ser necesaria una nefrostomía. Este procedimiento consiste en insertar un tubo desde el riñón a través de la piel de la espalda para que la orina drene en una bolsa externa.
Seguimiento después del tratamiento del cáncer de vejiga
Citas de seguimiento tras el tratamiento
Después de completar el tratamiento para el cáncer de vejiga, tendrás citas de seguimiento regulares con tu oncólogo o enfermera. Al principio, estas revisiones suelen ser cada pocos meses. Si notas cualquier problema o síntomas nuevos entre las citas, informa a tu médico o enfermera lo antes posible.
Seguimiento del cáncer de vejiga no músculo-invasivo
El examen más importante en el seguimiento es la cistoscopia, que permite visualizar el interior de la vejiga. La frecuencia de las cistoscopias dependerá del riesgo de recurrencia del tumor:
- Tumores de alto o riesgo intermedio requieren controles más frecuentes.
- Tumores de bajo riesgo necesitan menos controles.
También puede realizarse análisis de orina para detectar células cancerosas. Las revisiones suelen programarse cada 3 a 6 meses al principio.
Seguimiento del cáncer de vejiga músculo-invasivo
Es posible que te hagan pruebas de imagen (como TAC o resonancias) para detectar si el cáncer vuelve a aparecer. El oncólogo o enfermera te indicará qué tipo de pruebas necesitas y con qué frecuencia.
Si tienes:
- Urostomía,
- Derivación urinaria continente,
- Reconstrucción de vejiga,
tendrás controles periódicos con analíticas para evaluar el funcionamiento de tus riñones.
En caso de haber tenido una cistectomía (extirpación de la vejiga) pero sin extirpar la uretra, existe un riesgo pequeño de que el cáncer reaparezca en la uretra. Por ello, se harán uretroscopias anuales durante al menos 5 años.
Si recibiste radioterapia, te harán cistoscopias regulares para detectar posibles recurrencias. Estas cistoscopias serán cada 3 meses al principio, y con menos frecuencia con el tiempo, durante al menos 5 años tras finalizar el tratamiento.
Seguimiento del cáncer de vejiga avanzado
En estos casos, las citas regulares con el equipo médico te ayudarán a controlar el estado general y los síntomas provocados por el cáncer. Se realizarán pruebas y exploraciones para monitorizar la evolución del tumor.
Es posible que te atienda un equipo de cuidados paliativos, especializado en el manejo de síntomas como el dolor o las náuseas. Estos equipos pueden estar en hospitales o servicios comunitarios. Tu médico o enfermera te facilitarán más información si lo necesitas.
Apoyo emocional
Es común sentirse ansioso entre citas médicas. Puede ser útil contar con el apoyo de familiares, amigos o de organizaciones especializadas en pacientes con cáncer de vejiga.
Bienestar y recuperación tras el cáncer de vejiga
Hacer pequeños cambios, como llevar una alimentación equilibrada y mantenerte activo, puede mejorar tu salud y bienestar, y ayudar a tu cuerpo a recuperarse tras el tratamiento.
Incluso si ya tienes un estilo de vida saludable, es posible que decidas adoptar algunos hábitos positivos adicionales después del tratamiento para el cáncer de vejiga.
Algunos tratamientos pueden causar efectos secundarios a largo plazo, como alteraciones en la función de la vejiga o del intestino, o problemas relacionados con el bienestar sexual. Estos efectos pueden persistir en el tiempo.
Hay ayuda y apoyo disponibles, y generalmente existen recursos y técnicas que pueden ayudarte a manejar estos cambios. No dudes en hablar con tu oncólogo, enfermera o médico de cabecera si experimentas efectos secundarios o cambios en tu salud y necesitas asesoramiento.